上半年医疗、工伤、生育保险工作总结

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2014年上半年医疗、工伤、生育保险工作总结

上半年，全市医疗保险经办机构在市委、市政府的正确领导下，在市人社局的直接指导下，以实现“人人享有基本医疗保障”为目标，以推进医疗费用即时结算为突破口，求真务实，开拓奋进，克难攻坚，奋力拼搏，多数工作实现了时间过半，任务过半，部分工作走在了全省前列。现将2014年上半年工作总结如下：

一、基本运行情况

（一）三项保险参保覆盖情况。截止6月底，全市三项保险参保1628458人，参保率99.9%。就三个险种分项参保情况来看，医疗保险参保1248597人，参保率99.9%。其中，职工医疗保险参保337711人，参保率99.9%；居民医疗保险参保 910886人，参保率99.9%。工伤保险参保241000人，参保率100%；生育保险参保132014人，参保率100%。从市本级来看，三项保险参保284879人，参保率99.6%。就三个险种分项参保情况来看，医疗保险参保201487人，参保率99.4%。其中，职工医疗保险参保68385人，参保率99.5%；居民医疗保险参保132902人，参保率99.3%。工伤保险参保51821人，参保率100%；生育保险参保31771人，参保率100%。

（二）三项保险基金入库情况。截止6月底，全市三项保险基金入库45742万元，年度入库率50.3%。就三项保险基金分项入库情况来看，医疗保险基金入库43572万元，入库率50.1%。其中，职工医疗保险基金入库27759万元，入库率50.1%；居民医疗保险基金入库15813万元，入库率51 %。工伤保险基金入库1511万元，入库率50.3%；生育保险基金入库659万元，入库率50.6%。从市本级来看，三项保险基金入库11344.5万元，年度入库率52.2%。就三项保险基金分项入库情况来看，医疗保险基金入库10623.1万元，入库率51.6 %。其中，职工医疗保险基金入库 8364.1 万元，入库率51%；居民医疗保险基金入库2259万元，入库率52.2%。工伤保险基金入库517.4万元，入库率52%；生育保险基金入库204万元，入库率53%。

（三）三项保险待遇落实情况。截止6月底，全市三项保险基金支出22478.5万元，支出率49.1%。就三项保险基金支出分项来看，职工医疗保险基金支出14434.6万元，支出率51.9%。其中，住院21853人次，政策范围内综合报销率75.9%。居民医疗保险基金支出7013.4万元，支出率44.3%。其中，住院18402人次，政策范围内综合报销率70.6%。工伤保险基金支出786.2万元，支出率52.8%；生育保险基金支出244.3万元，支出率37.1%。从市本级来看，三项保险基金支出5855.6万元，支出率51.6%。就三项保险基金支出分项来看，职工医疗保险基金支出4344.42万元，支出率40.9%。其中，住院 5334人次，政策范围内综合报销率76.2%。居民医疗保险基金支出1191.52万元，支出率52.7%。其中，住院3120人次，政策范围内综合报销率71.1%。工伤保险基金支出258.53万元，支出率50%；生育保险基金支出61.08 万元，支出率30%。

二、主要工作措施

（一）应核尽核，三项保险基金规模得到巩固扩大。2014年全市医疗保险经办机构依托结算中心，积极主动参与缴费基数核定工作，并通过应核尽核，力促单位缴费，在巩固三项保险参保覆盖面的同时，进一步扩大了基金入库规模，效果明显。经测算，2014年，全市职工医疗保险局核定应参保单位7985家，应缴基金5.54亿元。居民应参保数人，筹资总额达到万元（含财政补助）。工伤保险核定应缴基金万元；生育保险核定应缴基金万元。三项保险基金合计预计总收入将达到9.09亿元。市本级2014年职工医疗保险局核定应参保单位1000家，应缴基金20146.4万元。居民应参保数143533人，筹资总额达到4613.1万元（含财政补助）。两项合计预计三项保险总收入将达到25519.1万元。工伤保险核定应缴基金万元，生育保险基金应缴万元。三项保险基金合计预计总收入将达到万元。为保证基金缴费进度，开年以来，汉川市组织人员采取电话催、上门催的办法，向200多家机关事业单位、200多家企业发出核定通知单，催促单位企业按时核定缴费，效果明显。（二）二次补偿，全面提高参保人员医疗保险待遇。根据孝感政办发【2014】138号和孝政发【2014】31号文件“关于建立城镇职工和城镇居民住院医疗费用二次补偿制度。在年底结余超过10%以上部分基金，用于对参保职工、参保居民大病患者住院医疗费用进行再补偿”的精神，市本级结合2014年度职工医保和居民医保基金运行情况，于今年年初启动实施了2014年度市直城镇职工和居民参保人员住院医疗费用二次补偿。据统计，享受职工医疗费用二次补偿的人员219人，职工医保统筹基金支出总费用为280.9万元；享受居民医疗费用二次补偿的人员199人，居民医疗保险基金支出总费用为257.5万元。安陆市从2014年5月27日开始，对2014年度城镇职工和居民大额医疗费用进行第二次补偿。据统计，城镇职工173人，支付金额1379453.48元。城镇居民161人，支付1806430.98元。孝昌县根据孝昌政发〔2014〕6号文件有关规定，为2014年度参保患者住院报销后政策内自付累计超过3000元、低于13000元的部分给予补偿，共为475名参保患者支付补偿款63万元。孝南区根据基金结余情况与市本级同时开展了职工、居民住院医疗费用二次补偿。上述县市区二次补偿的开展，进一步提高了基金使用效率，减轻了大病患者住院医疗费用负担，赢得了参保人员对医保制度的进一步理解与支持，增强了医保政策服务效应。

（三）落实政策，启动门诊统筹和慢性病审批工作。2014年上半年，全市根据《孝感市城镇居民基本医疗保险普通门诊管理管理暂行办法》（孝人社发【2014】40号）关于首诊签约、费用包干的精神，启动实施了新一轮居民门诊统筹工作。截止6月底，全市在各定点医院门诊签约人数人，就诊已达人次。其中，市本级在各定点医院门诊签约人数121452人，就诊已达人。同时，根据《关于城镇职工及居民基本医疗保险慢性病门诊医疗费用支付管理的通知》（孝人社发【2014】13号）精神，全市开展了2014年度慢性病患者就医认定工作。据统计，至2014年全市已通过审批纳入慢性病管理的患者人。其中，2014年组织专家评定纳入慢性病管理的患者人。从市本级来看，纳入慢性病管理的患者人。其中，2014年组织医疗专家对慢性病资料进行评审，整理，建档、输微后，纳入慢性病管理的患者，职工691人，居民198人。纳入慢性病管理的全部患者都可享受慢性病门诊就医购药定点服务。

（四）集中宣传，全力推进工伤保险扩面覆盖工作。根据国家人社部办公厅《关于开展2014年 ……此处隐藏14474个字……制度，更要注重经办和服务。细节决定成败。一是完善结算办法，推广实行总额预付、按病种付费等结算方式，鼓励医疗机构主动降低成本，引导参保者合理使用保险资源。二是简化报销程序，做到参保者只需支付个人负担部分，不用先垫费后找经办机构报销。三是加强“两定”管理。针对一些社会反映强烈的问题，如医疗机构和药店的违规行为进行专项治理：通过定点协议管住药店的经营范围，不准定点药店经营日用品、农副产品，要求凡是超范围经营的药店，都要到工商部门办理变更经营范围的手续，否则不予定点；扩大医疗服务机构和零售药店的定点范围，将符合条件的都纳入定点，建立优胜劣汰的机制，不合格的及时取消定点资格，用市场竞争的办法打破垄断，促使定点医疗机构和药店主动降低收费、改进服务；要联合工商、药监、卫生、物价等部门经常开展执法检查，加强日常监督和年检工作。四是完善三个目录的管理办法，引导合理用药，研究改进诊疗项目管理工作的技术标准和操作办法。五是加强对省直封闭运行单位的指导管理，促进各单位提高管理水平。

（九）夯实工作基础

一是切实加强机构、队伍建设。要加强学习，将解决当前面临的突出矛盾与研究涉及长远发展的深层次问题结合起来，提高政策理论水平和执行能力。争取根据参保数量合理确定行政、事业单位的人员编制和工作经费。大力加强劳动能力鉴定等专业机构和专家队伍建设。二是充分发挥社区（乡镇）劳动保障工作平台作用。依托社区做好低保人员以及全体居民参保的调查摸底、登记参保、引导就医等各项管理服务工作。进一步加强社区劳动保障服务机构队伍建设，每个社区都要指定一个专人负责医疗保险工作，按照省里有关规定落实人员和工作经费。三是加强社会保险信息系统建设，提高基础管理水平。城镇居民医疗保险试点地区必须按照金保工程的要求完成信息网络建设。四是落实财政资金。建立低保人员医疗保险制度、开展城镇居民医疗保险试点、解决困难企业退休人员参保问题都需要财政的支持。要充分利用政策，将完成工作任务所需资金足额列入财政预算或追加。

（十）切实加强廉政建设

廉政建设始终是我们必须常抓不懈的重要工作。结合本系统的实际，要重点做好以下工作：一是加强制度建设，强化党风廉政建设责任制。二是加强监督和落实。从已发生的腐败案件看，很多问题都出在有法不依、有章不循上。要切实加强监督，保证制度的落实，真正做到用制度管权、制度管钱、制度管事、制度管人。三是要加强廉政教育。贯彻标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的方针，提高反腐倡廉的自觉性。四是做好治理商业贿赂专项工作。结合工作重点领域，做好自查自纠，从源头上主动预防和治理腐败。

同志们，构建社会主义和谐社会，赋予了医疗、工伤、生育保险工作更大的责任，提出了更高的要求。全省从事医疗、工伤、生育保险工作的同志们要进一步提高认识，坚定信心，开拓创新，积极行动起来，推进我们的事业再上新台阶，为构建社会主义和谐社会做出新贡献。

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第五篇：清远市工伤、生育、医疗保险办事流程

清远市工伤、生育、医疗保险办事流程

一、申办工伤保险待遇；

1 、发生工伤，2 4小时内填报《工伤事故申报表》一式三份；转异地院治疗的，需经本地定点医疗机构提出、报社保部门同意；

2 、申办医疗费用报销，在医疗终结后由单位填写《工伤保险待遇申报表》一式两份，提供工伤认定书、医疗收费收据、费用累计清单或处方，申请伤残津贴的须提供伤残鉴定书；

3 、申办工亡待遇，提供“工伤认定书、医疗机构或公安部门出具的“死亡证明书”，因交通事故工亡的须提供交警部门出具的“交通事故认定书”、“（死）残者家庭情况证明书”;

4 、申办供养待遇，提供工亡职工直系亲属证明公证书（或相关部门证明书），直系亲属主要生活来源证明相关材料，工亡职工户口本复印件（原件备查）和直系亲属身份证复印件，未上户口（未办理身份证）的提交相关证明材料（如结婚证、小孩出生证等），并提供近期生活照每人一张；

5 、工伤待遇业务受理截止时间为每月20 日，逾期申报归下月。

二、申生保险待遇；

1 、生育后一年内填报《生育保险待遇申报表》；

2 、提供医院收费收据、费用累计清单（处方）、诊断证明书（或相关证明）原件、异地生育的须提供社保部门批件（男职工单方享受待遇的不须提供） ; 3 、提供夫、妻身份证、结婚证、新生儿出生证、乡镇（或街道办事处）以上计生部门签发的生育证（或相关证明）原件及复印件； 4 、未办理计生证流产、引产的，提供计生部门的证明原件； 5 、生育待遇业务受理截止时间为每月 20 日，逾期申报归下月。

三、申办医疗保险待遇

（一）异地住院及费用报销

1、异地住院，需有地二级以上（含二级）医院转院证明并到社保部门备案，本人要求到市外住院的，需填申请表并经社保部门同意；

2 、市外住院的参保人，必须在入院两个工作日内将所住医院、科室、床号电话报社保部门备案，并随身携带医疗证、身份证以便核查；

3 、出院后参保单位填写《医疗保险费用申报表》，凭发票、费用累计清单、诊断证明（或出院小结）、转院证明（或异地住院申请表）到社保部门办理报销；

4 、零星报销受理截止时间为每月 25 日，逾期报归下月。

（二）申办特殊病种及费用报销

1 、申办特殊病种，需提供相关的检验、检查结果报告单等料到社保局指定的认定机构（市人民医院、市中医院进行认定，然后到社保部门申批；

2 、经审批后的特殊病种，凭“特殊门诊专用证、身份证”到定点医疗机构记帐结算特殊病种费用；

3 、特殊病种人员到市外门诊的，凭医疗费用收据、清单（或处方）到社保部门办理报销。

（三）申办异地定居

1 、提供由参保人所在单位或定居地居委会（村委会）加盖公章的《退休人员异地定居申请表》 ;